UE3-Neuropsychologie | orthopedagogie

Neuropsychologie

Approche multimodale

CONSIGNE

Réaliser un travail de recherche sur une pathologie (description, signes, causes neurologiques et lien avec la psychologie, traitements, analyse réflexive)

TDAH

DÉFINITION

TDA/H: Trouble Déficitaire de l’Attention avec ou sans Hyperactivité.

Le TDA/H est un désordre neuropsychiatrique et une pathologie fréquente touchant 4 à 5% des enfants de 6 à 12 ans, diagnostiqué 3 à 4 fois plus souvent chez les garçons que chez les filles, et touchant aussi, dans une moindre proportion, les adolescents et les adultes. Chez eux, le comportement hyperactif est souvent moins visible car ils réussissent à canaliser leur trouble moteur en comportements plus discrets et socialement acceptables (comme, par exemple, jouer avec une cigarette).

LES SYMPTÔMES

Les principaux symptômes sont: le déficit d’attention, l’impulsivité et/ou l’hyperactivité. Ceux-ci ont une intensité fluctuante.

Il y a trois sous-types de TDA/H :

1. A prédominance inattentive aussi appelé ADD

2. A prédominance hyperactive/impulsive

3. Mixte caractérisé par la présence simultanée d'une hyperactivité/impulsivité et d'une inattention. Ce sous-type est le plus fréquent.

Principaux symptômes du TDAH chez l'enfant

Hyperactivité

L'hyperactivité est le symptôme le plus "visible" du TDAH. En activité permanente, les enfants souffrant de TDAH grimpent, sautent d'un endroit à l'autre mais aussi d'une activité à l'autre. Incapables de rester assis, en classe ou à table, ils ont toujours quelque chose à entreprendre. L'obligation qui leur est faite de rester en place leur demande un effort considérable et peut entraîner des réactions de colère.

Ils s'investissent bien souvent dans les activités sportives, à condition qu'elles soient limitées dans le temps. Les enfants hyperactifs montrent une grande difficulté à se concentrer pendant un certain temps sur la plupart de leurs tâches. Leur attention est limitée.

Distraction et oublis

La distraction et les oublis sont la règle. Il est fréquent de voir les personnes souffrant d'un TDAH fixer un objet ou une autre personne quand on leur adresse la parole. Ils sont alors incapables de répéter ce qui vient d'être dit. Les écoliers hyperactifs oublient souvent leurs affaires, tout simplement parce qu'ils pensaient à autre chose en les rangeant.

Organisation temporelle

L'organisation du temps est difficile pour les enfants atteints de TDAH. Une tâche comme l'habillage du matin peut prendre des allures de parcours du combattant pour des parents pressés... Pour l'enfant, s'habiller veut dire qu'il doit organiser une séquence complexe d'activités, sans être distrait par les multiples pensées et projets qui traversent son esprit.

Souvent turbulents, les enfants hyperactifs vivent très mal les refus et les limites qu'on leur pose. Capables de réactions extrêmes, ils ne se rendent pas toujours compte des conséquences de leurs actes.

Troubles associés au TDAH chez l'enfant

Troubles de l'apprentissage

Les troubles de l'apprentissage de la lecture (dyslexie) et de l'écriture (dysgraphie et dysorthographie) sont souvent associés au TDAH sans en être la conséquence. Plus d'un tiers des enfants hyperactifs en sont atteints. Souvent qualifiés de maladroits, certains enfants peuvent présenter une difficulté à exécuter certains mouvements déterminés (dyspraxie) comme ceux, précis, nécessaires à la réussite d'un bricolage.

Même si le TDAH et les troubles de l'apprentissage sont indépendants, ils sont souvent associés. Dès lors, toute mise au point d'un retard scolaire devra s'attacher à évaluer les deux domaines.

Troubles psychologiques

Les enfants hyperactifs présentent, dans plus d'un quart des cas, des symptômes anxieux et dépressifs. Le sommeil est perturbé par un endormissement difficile, des mouvements nocturnes et des cauchemars fréquents. Opposition face aux parents et provocations peuvent être la règle. Certains petits patients hyperactifs peuvent se montrer négatifs, voire parfois agressifs et violents.

Principaux symptômes du TDAH chez l'adolescent

Une persistance possible après l'adolescence

On a souvent fait du TDAH une pathologie qui disparaît petit à petit, avec les années. On sait maintenant que près de deux tiers des enfants vont continuer à présenter des symptômes de TDAH à l'adolescence, en particulier s'ils souffrent de problèmes psychologiques associés.

Si le diagnostic n'a pas été posé, si le traitement est absent ou inefficace, l'adolescent hyperactif est souvent désinséré scolairement et manque de confiance en raison des échecs successifs.

L'âge de tous les dangers

Souvent isolé, l'enfant hyperactif le reste à l'adolescence ou se tourne vers des relations instables. Les relations familiales se détériorent. Si le patient reçoit un médicament, il pourra le refuser, dans une tentative de prise d'indépendance vis-à-vis de ses parents. La vie quotidienne est perturbée. Les horaires de sommeil ne sont pas respectés.

Les conduites à risque

Le manque d'inhibitions, l'impulsivité amènent l'adolescent à se lancer dans des activités à risque : sports dangereux, relations sexuelles non protégées... Les adolescentes hyperactives ont plus fréquemment des grossesses non désirées.

La consommation de substances

Tendus intérieurement, constamment sur la brèche, les adolescents hyperactifs ont tendance à se tourner vers certaines drogues pour s'apaiser. L'alcool est également prisé des adolescents TDAH car il stimule les interactions sociales et apaise l'anxiété.

Principaux symptômes du TDAH chez l'adulte

Une évolution variable

Environ un tiers des enfants hyperactifs ne le seront plus à l'âge adulte, peut-être par disparition pure et simple des symptômes mais plus probablement par apprentissage de moyens de compensation. Près de deux tiers des enfants garderont donc, à des degrés divers, des manifestations du TDAH.

Si le noyau de base (inattention-hyperactivité-impulsivité) perdure dans la majorité des cas, il évolue fortement en fonction de l'histoire de chacun, de ses échecs, de ses réussites et de son environnement personnel et professionnel. Difficile donc de dresser le portrait type du TDAH à l'âge adulte!

Les difficultés d'attention

Les difficultés attentionnelles se caractérisent, chez l'adulte, par un ennui rapide, une gestion du temps défectueuse, des difficultés d'organisation et de planification. Les hyperactifs auront tendance à s'investir dans des activités secondaires, sans choisir les priorités.

Le cerveau en ébullition

Le cerveau est souvent décrit comme un volcan, toujours en ébullition. Les hyperactifs éprouvent souvent les plus grandes peines à aller au lit et à s'endormir.

L'impulsivité

L'impulsivité pourra s'apaiser avec le temps. Dans certains cas, les difficultés rencontrées à l'adolescence peuvent s'aggraver, en particulier si le patient a commis des actes de délinquance ou s'il consomme des drogues.

Sans atteindre ces extrémités, on note fréquemment une faible tolérance aux frustrations, une impatience et des pertes de sang-froid.

Des problèmes psychiques associés

Le TDAH à l'âge adulte se caractérise par un degré élevé de problèmes associés. Près de deux tiers des adultes hyperactifs seront confrontés à un problème de dépression, d'anxiété, de consommation de drogues ou de trouble du sommeil. Dans certains cas une personnalité antisociale peut se développer. Celle-ci se définit par un comportement de mépris des autres, de transgression et d'agressivité.

Mécanismes de compensation

De manière bien souvent inconsciente, le patient hyperactif, qui vit depuis toujours avec son problème, développe des mécanismes qu'on appelle de compensation. Ils peuvent être positifs. Certains développent une rigueur et une fermeté qui leur permettent de compenser leurs difficultés attentionnelles. Agenda constamment sur eux, scrupuleux dans leurs horaires, ils sont perfectionnistes et parfois rigides dans leurs rapports sociaux et à la maison. Ces mécanismes peuvent également être négatifs s'ils consistent en la consommation de drogues (en particulier cannabis et alcool) pour apaiser une angoisse, pour se donner du courage en rentrant à la maison ou pour s'endormir.

CAUSES

Les causes du TDA/H sont, entre autres, d’ordre génétique et biologique. La prématurité et certains facteurs environnementaux comme l’alimentation, l’exposition à des toxines (empoisonnement par le plomb, par exemple) ou l’exposition au tabac, à l’alcool ou à des drogues pendant la grossesse peuvent également jouer un rôle. L’impact de ces facteurs est actuellement à l’étude.

Un dysfonctionnement cérébral

Si les causes définitives n'ont pas encore été élucidées, on sait maintenant, en particulier grâce aux techniques d'imagerie cérébrale, que le TDAH est la conséquence du mauvais fonctionnement de certaines zones cérébrales.

Deux zones du cerveau sont particulièrement impliquées

La première est le lobe frontal, responsable de fonctions supérieures, comme l'inhibition, la planification et la modulation des réponses. Ces trois fonctions sont déficientes dans le TDAH.

La deuxième zone est située dans les profondeurs du cerveau. Elle comprend toute une série de structures complexes, dont une appelée le striatum. Le TDAH serait le résultat d'une mauvaise "communication" entre ces structures, ce qui empêcherait l'inhibition des réponses et des réactions générées par notre cerveau. On sait par ailleurs que des patients ayant subi un traumatisme dans une de ces structures peuvent développer (de novo) un TDAH.

Les nouvelles techniques comme l'imagerie cérébrale fonctionnelle (IRM fonctionnel) ont aussi montré récemment des altérations structurales sur d'autres partie du cerveau (Cervelet, ganglions de la base) chez les enfants et adultes TDA/H.

L'importance des neurotransmetteurs cérébraux

D’un point de vue neurologique, le trouble est principalement du à une inconstance de deux neurotransmetteurs, la dopamine et la noradrénaline, notamment au niveau de la partie supérieure du lobe frontal qui est le cortex frontal. Ces deux neurotransmetteurs servent à réguler les circuits de la récompense, du plaisir, de l'énergie et de la motivation. Leur présence irrégulière chez les adultes TDA/H entraine une inconsistance de l'attention, du plaisir et de la motivation notamment pour les tâches ou les relations de la vie de tous les jours.

► La dopamine est le principal neurotransmetteur affecté par la TDA/H. La plupart des adultes fluctuent entre une carence et un excès en dopamine ce qui explique la diversité des comportements associés au TDA/H et aussi les attitudes extrêmes que l'on peut trouver chez une même personne.

- Carence en dopamine : Diminution des capacités intellectuelles, de la concentration, de la capacité de synthèse et de la prise de décision, mais aussi un repli sur soi et de la dépression apathique.

- Excès en dopamine : Impulsivité, dispersion de la pensée qui empêche de terminer les tâches, recherche excessive de plaisir pouvant générer des addictions; Ou alors des mouvements inutiles (tics) ou un trouble obsessionnel-compulsif (TOC).

► Le cortex frontal sert à programmer, planifier, inhiber des comportements impulsifs, mais aussi avoir une bonne flexibilité mentale c'est à dire être capable de s'interrompre si quelque chose de prioritaire survient en pleine action. Pour être attentif, on a besoin d'une bonne transmission de la dopamine dans ce cortex frontal, ce qui n'est pas souvent le cas avec le TDA/H.

Cela se traduit de manière différente selon que l'on est dans une phase hyperactive ou hypoactive :

- je pense à une chose à faire qui me fait penser à autre chose, puis d'autres pensées arrivent encore, et je n'ai rien fait (hypoactifs).

- Je commence une tâche, je l'interromps pour commencer autre chose puis autre chose sans lien avec la tache prioritaire initialement commencée (hyperactifs)

Une maladie génétique

Un trouble familial

Le TDAH est un trouble familial. Les parents du premier degré de patients hyperactifs (enfants, frères et sœurs, pères ou mères) présentent un risque 4 à 10 fois plus élevé de présenter un TDAH quand on les compare à la population générale. Les études d'adoption ont démontré que les parents biologiques d'enfants hyperactifs adoptés étaient plus fréquemment atteints de TDAH que la population générale.

Par ailleurs, à partir des études sur des jumeaux, on a pu déterminer que l'"héritabilité" (part des facteurs génétiques dans l'étiologie d'un trouble) était de ±80%. Ce qui est élevé quand on compare ce chiffre à ladépression (50%) ou tout simplement à la taille (90%).

L'absence de gène spécifique

Si le TDAH est en grande partie d'origine génétique, il n'y a pas de gène spécifique au TDAH. Pas question donc de test génétique qui pourrait confirmer ou infirmer le diagnostic! Le TDAH est un trouble polygénique, c'est-à-dire qu'il est associé à une constellation de défectuosités dans de nombreux gènes. Chacun d'entre eux explique une partie infime de l'apparition de la pathologie. De nombreuses études s'attachent actuellement à investiguer certains gènes d'intérêt. En particulier, les gènes responsables de la synthèse de protéines liées aux systèmes dopaminergique et noradrénergique semblent être particulièrement défectueux dans le TDAH. Le caractère polygénique est la règle dans la plupart des troubles psychiatriques mais aussi dans des maladies fréquentes comme l'hypertension artérielle ou le diabète.

Autres causes du TDAH

Grossesse et naissance

L'héritabilité du TDAH n'est pas de 100%, donc pas seulement génétique. Il faut distinguer ici deux phénomènes. Dans un premier temps, certains facteurs, comme la consommation de tabac ou d'alcool pendant la grossesse, le manque d'oxygène à la naissance et la grande prématurité sont associés à l'apparition d'un TDAH.

Facteurs environnementaux

Ensuite, certains facteurs "environnementaux" (par opposition aux facteurs génétiques) entretiennent les symptômes du TDAH et empêchent le développement de mécanismes de compensation.

Un environnement familial peu structuré, des traumatismes à répétition, la présence de troubles du comportement (agressivité, violence...) sont des facteurs clairement associés au développement du TDAH. Si les patients ont hérité de facteurs génétiques de prédisposition à développer la maladie, les événements de vie et la manière dont ils leur font face peuvent fortement influencer l'expression et l'intensité des symptômes.

DIAGNOSTIC

LE TDAH est une maladie hétérogène et ses manifestations sont peu spécifiques. Ces dernières années, le diagnostic de TDA/H est très rapidement posé, et parfois trop vite. Il y a des évènements de la vie (comme la maltraitance, un deuil, un divorce des parents, une mère dépressive, etc.) qui peuvent donner lieu à des symptômes faisant penser à ceux du TDA/H, sans l’être. Il peut, par exemple, s’agir d’un trouble d’adaptation, d’une réaction dépressive, ou encore d’un problème d’éducation.

L’enfant est atteint de TDA/H quand il présente des symptômes d’inattention ou d’agitation impulsivité avec constance, fréquence et intensité. Ils doivent persister depuis six mois au moins et être plus fréquents et plus sévères que ce que l’on observe habituellement chez des enfants du même âge. Les symptômes du TDA/H doivent s’être manifestés dans plus d’un milieu (par exemple à l’école et à la maison). Ceux-ci doivent de plus affecter les apprentissages scolaires ou le fonctionnement social de l’enfant.

Un médecin est la seule personne habilitée à poser le diagnostic. Ce sont principalement les neuropédiatres et les pédopsychiatres qui sont spécialisés dans cette pathologie chez l’enfant. Le diagnostic est très difficile à poser lorsque l’enfant a moins de 5 ans. Il n’existe pas de tests biologiques pour identifier le TDA/H. Le diagnostic est établi sur l’anamnèse de l’enfant et de ses proches (les parents, les enseignants, et toute autre personne côtoyant l’enfant). Des tests psychologiques, d’attention, psychomoteurs, de langage et de quotient intellectuel peuvent affiner le diagnostic.

Chez l'adulte, le diagnostic est effectué trop souvent tardivement. Les symptômes d'inattention, d'hyperactivité et d'impulsivité sont "cachés" par des plaintes anxiodépressives, des problèmes de dépendance à l'alcool, aux médicaments et par un sentiment de dévalorisation, qui constituent dans la plupart des cas les premiers motifs de consultation.

TRAITEMENT : UNE APPROCHE MULTIMODALE

Il n’existe pas de traitement qui puisse véritablement guérir cette maladie.

Pour l’instant, le traitement se limite à gérer les symptômes, à soulager l’environnement et à éviter des problèmes dans le fonctionnement psychosocial, c’est-à-dire à l’école et dans les relations interpersonnelles.

Un programme d’action multimodal pourra ainsi agir simultanément à différents niveaux :

Approche médicamenteuse

Etant donné que c’est le médecin qui établit le diagonostique, il est probable que la première réponse soit médicamenteuse.

Les médicaments les plus utilisés sont le Méthylphénidate (Rilatine© - Concerta©) et l’Atomoxétine (Strattera©), il en existe cependant d’autres. Ces médicaments agissent principalement sur la dopamine et la noradrénaline. Leurs effets secondaires et leurs conséquences à long terme font débat.

Il est à noter que ces médicaments constituent une réponse aux symptômes et que l’arrêt du traitement les fait réapparaitre. La médication peut améliorer, chez l’enfant, son auto-contrôle, son attention, sa persévérance et sa réflexion, éléments essentiels au bon fonctionnement tant au niveau scolaire que social. Elle peut également diminuer l’agitation, l’impulsivité et l’hyperactivité.

Ce que le médicament ne fait pas : donner une bonne éducation, rattraper des lacunes scolaires, contrôler les émotions et motiver l’enfant.

Approche psycho-éducative

L'abord psychoéducatif est la première des approches psychothérapeutiques. La compréhension des symptômes, l'acceptation du diagnostic et la mise en évidence des comportements à éviter et de ceux à promouvoir permettent d'améliorer rapidement la situation.

Information

La première étape est d’informer la personne et son entourage (ex. parents, enseignants, famille) sur ce qu’est le TDA/H, ses conséquences et son traitement. Ce point est particulièrement important car il va permettre d’objectiver et expliquer une série de comportements, d’y réagir plus adéquatement et surtout de déculpabiliser la personne atteinte.

Accompagnement individualisé

Sur base de cette nouvelle compréhension il va être possible de mettre en place des stratégies d’adaptation :

Prévoir des moments pour dépenser de l’énergie (ex. sport)
Apprendre des techniques de relaxation (ex. méditation)
Apprendre à expliquer ce qui se passe plutôt que de réagir de manière agressive
Adapter son alimentation et son hygiène de vie
Agir sur les troubles du sommeil lorsque c’est nécessaire
Comprendre les mécanismes de sa motivation
Construire un projet professionnel adapté aux besoins et au mode de fonctionnement d’un TDAH

Pour le dire plus simplement, il s’agit d’apprendre à se connaître et à vivre avec la maladie.

Approche psychothérapeutique

Dans certains cas, des approches plus structurées sont nécessaires. Elles s'attacheront à développer des stratégies spécifiques dans certaines situations « plus aigues » : perte d'estime de soi, anxiété ou dépression. A ce niveau, l’action porte sur les troubles associés.

Approche rééducative

Pour les enfants gravement atteints, une rééducation multidisciplinaire (psychomotrice, logopédique, comportementale, etc.) est nécessaire. Sur ce point, l’orthopédagogue sera particulièrement utile.

ANALYSE RÉFLEXIVE

Même s’il est possible d’agir sur les symptômes du TDAH, nous sommes en présence d’un trouble pour lequel il n’y a pas de traitement. La personne qui en souffre doit apprendre à vivre avec sa maladie. Pour ce faire, et nous l’avons vu, une approche multimodale est indiquée. Elle suppose l’intervention de plusieurs spécialistes.

Cela me conduit à une question :

Quelle place puis-je y occuper en tant qu’orthopédagogue dans un tel dispositif?

Un généraliste

Je peux me poser en coordinateur faisant appel à différents spécialistes qui interviennent chacun à leur niveau et de manière concertée. Je pourrais ainsi contribuer à construire et coordonner un programme indivualisé qui va permettre à la personne atteinte du TDAH d’aménager son mode de vie et mieux vivre sa maladie.

Un spécialiste

L’orthopédagogue n’est jamais uniquement orthopédagogue. Il a ses compétences, son parcours et son domaine de spécialisation. De ce fait, son action peut ne pas se limiter à un rôle de coordination. Il peut également agir en tant que spécialiste.

Ma palette de compétences à cet égard est multiple.

Je peux intervenir à différents niveaux :

Conseil, accompagnement et formation

J’ai développé une série de modules de formation sur des thématiques
que je connais bien et qui pourraient être utiles aux personnes souffrant
d’un TDAH :

Organisation personnelle et gestion du temps
Assertivité
Communication interpersonnelle
Gestion du stress

Les modules de formation que j’ai développés sont présentées sur un de mes pages web : hpformations. Ils pourraient être déclinées autrement afin de répondre plus spécifiquement aux besoins de personnes souffrant d’un TDAH.

Sophrologie

Il s’agit d’un excellent outil pour les personnes qui ont besoin d’apprendre à gérer leur agitation intérieure, leur stress et leur anxiété. C’est également un excellent complément pour traiter des troubles associés comme la dépression ou les désordres du sommeil.

Plus d’informations sur ce que je fais dans ce domaine se trouve sur une autre de mes pages web : sophrologie

Hippothérapie

Excellent outil également pour répondre à de nombreux besoins des personnes atteintes d’un TDAH. C’est un domaine dans lequel je suis en train de me former. Je vais effectuer mon stage dans un centre équestre. Cela va me permettre d’approfondir le sujet et d’explorer une série de possibilités.

Sources

http://fr.medipedia.be/tdah/causes/le-tdah-un-dysfonctionnement-cerebral

http://www.tdah-adulte.org/ - Types_elementaires

http://www.tdah-adulte.org/#Types_elementairesLes 3 types élémentaires du TDA/H adulte

Conférences et vidéos

Voici une série de liens qui m'ont permis d'aller plus loin dans certains sujets abordées au cours:

Sur les pathologies mentales