Troubles oppositionnels et méthodologies adaptées
UE 3 - Cours d'introduction
Travail # 1 - Présenter nos recherches personnelles sur le sujet
UE 2 - Cours d'approfondissement
Travail # 2 - Effectuer des recherches supplémentaires en groupe et proposer une méthode de prise en charge
UE 3 - Introduction
Consigne Mener et présenter nos recherches personnelles sur le sujet.
En guise de recherche personnelle sur le sujet des Troubles oppositionnels avec ou sans provocation, j’ai choisi
d’étudier un rapport scientifique particulièrement intéressant et complet. Il présente les travaux du groupe d’experts
réunis par l’ISERM dans le cadre d’une procédure d’expertise collective. Ce document de plus de 400 pages, établit
un état des connaissances et des débats en la matière. Les éléments présentés sont tous étayé par de nombreuses études
scientifiques.
Je me suis plus particulièrement intéressé aux conceptions qui ont présidé la compréhension de ce qui, comme je le présentais,
est un trouble complexe et multifactoriel.
Je vais tenter d’en relever les éléments les plus essentiels du rapport et d’en présenter une synthèse.
Définitions et classifications
Historique du concept
Les troubles du comportement de l’enfant font débat. Certains considèrent que l’abord psychologique est prévalent. D’autres considèrent que c’est essentiellement une question de morale et d’éducation. De cette divergence de point de vue découle la manière de considérer la prise en charge : médecine ou justice, soigner ou punir.
Le XIXe et XXe siècles sont marqués par l’idée que nous sommes en présence d’une anomalie congénitale de l’instinct. On parle de « criminel-né », de « manie sans délire », de « personnalités psychopathiques » ou d’individus « sans compassion, sans pudeur, sans honneur, sans repentir, froids et brutaux dans leur comportement social ».
Ce sont les courants psychanalytiques qui vont prendre le contrepied de ces conceptions. Ils mettent en avant les facteurs de l’environnement dans la source de ces troubles. August Aichhorn, élève de Freud, considère que : « chaque enfant est d’abord un être asocial qui recherche avant tout la satisfaction immédiate de ses besoins instinctuels, sans considération pour le monde alentour. Ce comportement normal pour un jeune enfant, est considéré comme asocial ou dysocial chez l’adulte. C’est donc aux adultes d’apprendre aux enfants à s’adapter aux demandes de la société ».
Ce que je retire de cette introduction, c’est que plusieurs conceptions s’opposent. Mon intuition me suggère que de nombreux facteurs entrent en jeu. Je pense que les troubles du comportement peuvent avoir de nombreuses explications et qu’il est probablement difficile d’isoler les causes de manière univoque. J’imagine que comme pour d’autres pathologies mentales, comme le trouble bipolaire, nous somme en présence de la rencontre entre une fragilité et de circonstances. L’étude du rapport va m’éclairer.
Évolution des classifications internationales
L’arrivée de classifications internationales a permis de préciser les tableaux symptomatiques en dehors des conceptions psychopathologiques, légales et morales.
Classification Internationale des Maladies (CIM) de l’OMS
En 1938, la CIM-5 (Classification internationale des maladies) inclut pour la première fois les maladies du système nerveux et des organes sensoriels. La CIM-6 introduit, en 1948, une section sur les troubles mentaux. La CIM-8, en 1965, inclut les « troubles du comportement de l’enfant ». La CIM-9, en 1978, distingue plusieurs troubles : le trouble des conduites avec des sous-catégories (type socialisé, non socialisé, compulsif, mixte, avec hyperkinésie, sans trouble de la personnalité), trouble hyperkinétique, trouble de l’adaptation, personnalités amorales-antisociales-asociales et les comportement dysociaux sans troubles psychiatriques. A ce stade, on ne parle pas encore de troubles oppositionnels.
La CIM-10, en 1992, réorganise les choses. Elle y ajoute les « troubles du comportement et troubles émotionnels ». Dans cette classification, les troubles oppositionnels avec ou sans provocation sont une sous catégories des troubles des conduites.
Par soucis de coordination et de cohérence, en 1994, l’OMS intègre un chapitre de la classification américaine. Celui-ci est intitulé « troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l’enfance et l’adolescence ». Dans celui-ci les troubles de conduites sont définis comme « un ensemble de conduite répétitives et persistantes dans lesquelles sont bafoués soit les droits fondamentaux des autres, soit les normes ou les règles sociales correspondant à l’âge de l’enfant ».
A cela s’ajoutent plusieurs éléments. Une notion de durée, 6 mois au minimum, est prise en compte. Une liste de 23 symptômes, sans hiérarchie ni regroupement, est proposée. Les diagnostics d’exclusion sont la schizophrénie, la manie, la dépression, le trouble envahissant du développement, le trouble hyperkinétique. L’âge de début d’apparition est également à considérer.
Les classifications de l’Amercian Psychiatric Association, le DSM
Dans les classifications DSM, les troubles oppositionnels apparaissent en 1980.
Ils font partie du chapitre « comportements perturbateurs » avec les troubles des conduites et le TDAH. Avec le DSM-3 révisé, les troubles oppositionnels deviennent les troubles oppositionnels avec provocation (TOP). Ils se caractérisent par un ensemble de comportements négatifs, hostiles et provocants, sans qu’il y ait violation plus grave des droits fondamentaux des autres, telle qu’on la rencontre dans le trouble des conduites. En 1994, le DSM-4 complète ce chapitre en y ajoutant les troubles du comportement perturbateur non-spécifié.
De manière plus générale, les DSM indiquent que ces troubles se caractérisent par une altération significative du fonctionnement social, scolaire ou professionnel. Les personnes atteintes déclenchent souvent des hostilités ou agissent agressivement envers les autres. En fonction de l’âge, la violence physique peut aller jusqu’au viol, aux coups et blessures et à l’homicide. La destruction délibérée des biens d’autrui et les actes frauduleux sont d’autres caractéristiques.
Prévalences
Il existe de nombreuses études épidémiologiques.
Pour le trouble oppositionnel avec provocation (TOP) elles convergent vers un niveau de prévalence de l’ordre de 3 à 4 % sur la population globale. Ce taux est supérieur chez les garçons (4-5 %) que chez les filles (2-3 %). Le pic se situe autour de 8-10 ans et diminue ensuite. Dans la population délinquante, le niveau de prévalence se situe entre 8 et 24 %.
Pour le trouble des conduites il se situe entre 3 et 9 % pendant l’adolescence et à 2 % pendant l’enfance. Il augmente jusqu’à 14-16 ans et reste stable ensuite. Dans la population délinquante, il se situe entre 29 et 95 %.
Comorbidités
Ce terme psychiatrique fait référence à la présence simultanée de plusieurs troubles chez un individu. Les principales comorbidités du trouble des conduites sont les TDAH, les TOP, les troubles bipolaires, les troubles de l’humeur, les troubles anxieux ainsi que les troubles liés à l’usage de substances psychoactives. La coexistence de plusieurs troubles augmente globalement la sévérité des symptômes.
Trajectoires de développement
Comme le montrent niveaux de prévalence, les troubles de conduites apparaissent dès le plus jeune âge. Au niveau diagnostique, les distinctions sur les moments d’apparition des symptômes semblent importantes. Les formes qui se développent de manière précoce seraient plus agressives et souvent d'une comorbidité de TDAH. Ces formes précoces seraient en lien avec un quotient intellectuel plus faible et un contexte familial dysfonctionnel. Elles conduisent plus fréquemment vers la personnalité antisociale en passant par le trouble oppositionnel. Leur évolution serait donc plus chronique que lorsque l’apparition des problèmes se situe à l’adolescence.
Facteurs périnataux
Une série de travaux scientifiques montrent que l’exposition prénatale à des substances pyschoactives peut jouer un rôle dans l’apparition de ce type de trouble. Différentes études montrent également l’importance potentielle des conditions entourant la naissance elle-même, comme la prématurité ou l’asphyxie intra-partum.
Facteurs familiaux et environnementaux
Parmi les facteurs environnementaux qui peuvent influencer l’apparition des troubles des conduites et leur persistance il y a le contexte familial et les conditions de vie sociale. Il est à souligner que ces facteurs ne sont pas spécifiques aux troubles qui nous intéressent. Ils sont associés à de nombreux autres troubles psychopathologiques. Il est également important de mentionner que les enfants génétiquement à risque sont plus sensibles aux facteurs environnementaux comme la discorde, la violence, la séparation des parents ou la délinquance. Cela plaide pour une vision qui met en avant la rencontre d'une fragilité et d'un contexte.
Facteurs familiaux
Parmi les facteurs liés aux contexte familial sont cités : les troubles mentaux des parents (troubles de la personnalité, dépendances à des substances psychoactives, dépression maternelle postpartum), exposition à de la violence intrafamiliale, modèles de délinquance au sein de la famille ou de l’entourage proche, grossesse précoce, séparation des parents et mode de garde après cette séparation).
Facteurs liés à l’environnement psychosocial
Parmi les facteurs de risque qui sont mis en évidence par les travaux scientifiques il y a tout d’abord le niveau socioéconomique. Un faible niveau augmente la probabilité d’agression physique. Un autre facteur déterminant est le voisinage et la fréquentation de pairs délinquants. Le contexte scolaire (climat, ambiance, population) joue également un rôle important et peut influencer l’apparition de troubles des comportements.
Impact des médias et des jeux vidéo
Le rôle potentiellement néfaste de la télévision fait débat.
Nombreux sont ceux qui considèrent que l’exposition cumulative et prolongée aux comportements violents banalise ceux-ci. Plus de 3500 travaux de recherche établissent un lien clair entre la violence véhiculée par les médias et les comportements agressifs des enfants et adolescents. Il est à noter que ces études ne portent pas spécifiquement sur les troubles du comportement.
Parmi les impacts des médias figurent également leur rôle néfaste sur les comportements sexuels, les risques de grossesse précoce, les troubles du comportement alimentaire ainsi que la consommation de substances comme le tabac, l’alcool et les drogues.
Attachement et pratiques éducatives parentales
Les influences parentales, à travers l’attention, la sensibilité, la présence bienveillante, la surveillance, l’absence de violence et de dureté semblent jouer un rôle essentiel dans l’évolution de l’enfant et dans son adhésion aux normes sociales.
Facteurs de tempérament et de personnalité
Cette dimension a longtemps été négligée pour la compréhension des troubles des conduites. La littérature internationale fait toutefois apparaitre son lien avec l’apparition de ces troubles. Les auteurs soulignent que ce lien est envisagé dans une perspective de vulnérabilité.
Parmi les éléments cités figurent l’impulsivité, l’hostilité, le non-contrôle ainsi que la recherche de sensations et de nouveauté. Il est à noter que ces facteurs sont également en lien avec l’apparition de troubles comme le TDA/H.
La littérature fait aussi mention d’une faible inhibition comportementale, d’une absence d’empathie, de froideur affective et de psychotisme. Ces traits sont communs aux personnalités antisociales et psychopathiques.
Les auteurs soulignent, et c’est fondamental, que la valeur prédictive de ces caractéristiques n’est pas scientifiquement établie et qu’elle est à nuancer avec les autres facteurs, notamment familiaux et environnementaux. Ils considèrent qu’il y a interaction entre la biologie et l’environnement.
Facteurs neurocognitifs
La place et le rôle des mécanismes neurocognitifs dans l’apparition des troubles des conduites alimente le débat scientifique. Vers la fin du 19e siècle, un lien entre les troubles des conduites et la présence de lésions cérébrales, de l’abus d’alcool ou d’épilepsie ont été avancés. De nombreux chercheurs se sont penchés sur ces questions depuis lors. Leur travaux tendent à démontrer que la présence de désordres neurologiques peuvent avoir une influence sur l’apparition de troubles comportementaux. Il s’agit de facteurs parmi d’autres. Plus récemment, des travaux ont montré un lien entre la présence d’un TDAH et l’apparition de troubles du comportement.
Facteurs génétiques
Les experts qui ont rédigé le rapport indiquent que dans toutes pathologie multifactorielle, le déterminisme génétique doit être considéré dans une perspective de vulnérabilité. Nous sommes donc à nouveau au point de rencontre entre le biologique et l’environnemental.
Pour conclure, je dirais que la lecture de ce rapport me conforte dans l'intuition que les troubles oppositionnels constituent une problématique complexe dans laquelle de nombreux facteurs entrent en jeu. Si je ne devais retenir qu'un seul élément ce serait l'idée de rencontre en facteurs biologiques et de facteurs environnementaux.
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